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多胎妊娠 Multiple pregnancy

  • 来源:未知
  • 作者:忆园
  • 更新日期:2011-12-01 16:35
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一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿,称为多胎妊娠(Multiple pregnancy)。多胎妊娠的妊娠期、分娩期并发症多,围生儿死亡率、新生儿死亡率高,故属高危妊娠。为改善妊娠结局,除早期确诊外,应加强孕期保健并重视分娩期处理。

  双胎多胎妊娠定义

  一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿,称为多胎妊娠(Multiple pregnancy)。多胎妊娠的妊娠期、分娩期并发症多,围生儿死亡率、新生儿死亡率高,故属高危妊娠。为改善妊娠结局,除早期确诊外,应加强孕期保健并重视分娩期处理。

多胎妊娠
 

  双胎多胎妊娠症状

  (一)妊娠期 1.早孕反应常较严重;2.子宫增大迅速,明显大于妊娠月份;3.妊娠晚期出现压迫症状,如呼吸困难。下肢浮肿、下肢静脉曲张;4.合并症多,如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘发生率高;5.胎位异常多(胎儿小,羊水多,胎位易变)。

  (二)分娩期 并发症多。1.因子宫过度膨胀,肌纤维过度延伸,分娩期易发生宫缩乏力、产程延长,产后出血;2.因常伴羊水过多,胎儿较小或胎位异常,易发生胎膜早破、脐带脱垂;3.胎娩出后,因宫腔骤然缩小,可发生胎盘早剥;4.胎为臀先露,第二胎为头先露,可发生“胎头交锁”难产(图96);5.产褥感染机会多。

  双胎多胎妊娠病因

  1.遗传因素:多胎妊娠有家庭性倾向,凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者,多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史,若妇女本身为双卵双胎之一,分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高,提示母亲的基因型影响较父亲大。

  2.年龄及产次:年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3‰,>40岁者为4.5‰。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高,在15~19岁年龄组仅2.5‰,而30~34岁组上升至11.5‰。产次增加,双胎发生率也增加,Chai等(1988)报道初产妇为21.3‰,多产妇为26‰。

  3.内源性促性腺激素:自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素(FSH)水平较高有关。Mastin等(1984)发现分娩双胎的妇女,其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者。妇女停服避孕药后1个月受孕,发生双卵双胎的比率升高,可能是脑垂体分泌促性腺激素增加,导致多个始基卵泡发育成熟的结果。

  4.促排卵药物的应用:多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素(HMG)治疗过程中易发生卵巢过度刺激,以致多发性排卵,发生双胎的机会将增加20%~40%。

  双胎多胎妊娠分类

  (一)双卵双胎 由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡,或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同,故胎儿性别可相同或不同,外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位,形成两个独立的胎盘和胎囊,两者血液循环互不相通,两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成。

  (二)单卵双胎 由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。由于两个胎儿的基因完全相同,故其性别相同,外貌相似。胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同,在桑椹胚期复制者与双卵双胎相同;在囊胚期复制者,两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜,但有各自的羊膜囊,两个胎囊间为两层羊膜,此种约占2/3;如在羊膜形成后胚胎才复制者,两个胎儿共有一个胎盘,共存于一个胎囊内,此种极少,仅占1%;如在原始胚盘形成后又复制者,则将形成联体双胎。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通,如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。如一个胎儿停止发育并死亡,可被另一胎儿挤压成片状,称为纸样胎儿,分娩时与正常胎儿同时娩出。

  双胎多胎妊娠检查

  产科检查

  (1)子宫体积明显大于相应孕周。

  (2)触及3个或是个以上胎极;胎头较小,与子宫体积不成比例;胎儿肢体多,位在子宫腔内多处。

  (3)在子宫不同部位闻及频率相差10次/分以上的胎心音;或胎心率虽相差不多,但两个胎心音心之间相隔一无音区。

  辅助检查

  (1)B型超声检查:是目前确诊多胎妊娠的最主要方法。应用B型超声显像仪经腹检查,早在孕6周时,即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数,每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特征的液性光环。至孕7周末以后,胚芽内出现有节律搏动的原始心管。孕12周后,胎头显像,可测出各胎头的双顶径。随孕周的增长,诊断正确率可达100%。故临床疑为多胎妊娠多,应继续随访,直至胎儿个数完全确定。

  (2)多普勒超声检查:孕12周后后,用多普勒胎心仪可听到频率不高的胎心音。

  (3)血清甲胎蛋白测定:亦有助于多胎妊娠的诊断。双胎妊娠时,29.3%血清甲胎蛋白值明显升高;三胎时,为44.8%;四胎及四胎以上,则达80.0%。因此,筛查孕妇血清甲胎蛋白值有异常升高时,提示多胎可能,需进一步检查。

  B超诊断双胎妊娠的绒毛膜性,可依次采取下列步骤:①如见两个胎盘,为双绒毛膜性;②若仅一个胎盘,决定每一胎儿的性别,异性为双绒毛膜妊娠;③如双胎性别相同,仔细扫查分隔膜,4层肯定为双绒毛膜双羊膜,2层为单绒毛膜双羊膜。妊娠进入中期后,通过系列B超监测,倘若发现:①两个胎儿发育不一致,胎儿双顶径差>5mm或头围差>5%、腹围差>20mm;②羊水量有显著差异;③一个胎儿出现水肿,即可作出慢性输血综合征的诊断。

  双胎多胎妊娠治疗

  1.孕期保健:确诊为多胎妊娠后,应根据孕妇营养状况,建议调整食谱,以增加热量、蛋白质、矿物质、维生素及必需要脂肪酸的摄入为原则,并适当补充铁剂及叶酸。孕中期后,嘱多卧床休息,可增进子宫血流量而增加胎儿体重;可减低子宫颈承受的宫内压力而减少早产发生率。加强产前检查,以利及早发现与及时治疗并发症,如贫血、妊娠高血压综合征等;系列监测胎儿生长发育情况及胎盘功能。双胎孕妇于35~36孕周住院,三胎及以上之多胎妊娠孕妇,孕中期即住院及卧床休息,酌情应用宫缩剂,选择性施行子宫颈环扎术;孕后期应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟。

  2.双胎之一宫内死亡的处理:在当前广泛应用B超检查进行围产监护的情况下,结合临床表现,双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。至于是否需要处理,则取决于确诊时间。如果胎儿之一在妊娠早期死亡,死胎可全部被吸收,不需采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿,由于躯干尚未完全骨化,组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收,不需要采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿,由于躯干尚未完全骨化,组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收,可木乃伊化而残留在胎膜上;亦可被活胎压缩变平而成纸样胎儿。对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、羊水量、胎盘功能,以及监测母体凝血功能,主要是血浆纤维蛋白原浓度、凝血酶原时间、白陶土部分凝血活酶时间、血小板计数与纤维蛋白降解产物量,并发妊娠高血压综合征者尤需注意。纤维蛋白原在肝脏内生成,肝脏正常时,血浆纤维蛋白原的下降反映消耗程度。慢性弥散性血管内凝血时,可因消耗与生成达到动态平衡而纤维蛋白原下降不明显。倘若另一胎儿继续生长发育良好,孕母血浆纤维蛋白原水平稳定,可以继续观察。在这过程中,一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估计胎儿出生后可存活,应适时引产,终止妊娠。临产后应备鲜血、纤维蛋白原以防产后出血。如果胎龄<34周,为提高胎儿成活率,可考虑应用小剂量肝素治疗。肝素可对抗凝血活酶,防碍凝血酶原变为凝血酶;可对抗凝血酶的作用;并能阻止血小板凝集和破坏。由于分子较大,肝素不能通过胎盘,故应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能。一般剂量100mg/24h,静脉滴注,用药期间以试管凝血时间指标监护,维持在20分钟左右。通常应用肝素24~28小时后,足以使血浆纤维蛋白原水平回升,尔后酌情减量,适时引产。

  3.胎儿间存在血液转输的最理想治疗是消除胎盘吻合血管。应用胎儿镜寻找胎盘的吻合血管,加以钳夹或用激光凝固血管内血液以阴断转输业已实验成功,不久可望用于临床。目前,唯有进行胎儿输血,在B超引导下,经母体腹壁穿刺胎儿腹腔或脐静脉输血;或通过胎儿镜作脐动脉输血。在病情发展至严重程度以前,兼顾胎儿成熟度,适时 终止妊娠。重症双胎输血综合征在恶果难免的情况下,亦有主张进行选择性减胎,以期另一胎儿能成活。

  出生后的治疗,以交换输血量为有效。供血儿重度贫血,受血儿红细胞比容>0.75时,即可交换输血。根据红细胞比容决定输血量。受血儿换血,10~15ml/kg,输入血浆或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循环。供血儿红蛋白<130g/L,即应输血。

  4.为避免高胎数多胎妊娠以提高妊娠成功率,国外不少学者主张在妊娠早期进行选择性减胎以减少发育中的胚胎个数,使多胎妊娠转变为双胎妊娠,既可达到生育目的,又可消除高胎数多胎妊娠的内险象环生及不良预后。当前所采取的两种操作方法,均在B超检查引导下进行:

  (1)经腹:选择贴近镜壁、占据宫腔位的胎囊,经腹穿刺,进入胎囊、胎儿胸腔或胎儿心脏,注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml,使胚胎心脏停搏。

  (2)经阴道:选择接近阴道探头的胎囊,经阴道穹窿穿刺子宫壁再进入胎囊、胎儿胸腔,注射15%kCl 2ml;或将穿刺针通过导管与20ml针筒连接,刺入胎囊后,使针尖贴近胚胎,尔后突然抽吸以导致胚胎心脏停搏。

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